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股骨头坏死的诊断及治疗

来源:网络时间:2017-04-01

  股骨头无菌坏死又称股骨头缺血坏死,是由于各种原因引起股骨头供血障碍所致,好发于儿童,以5~9岁发病最高,又称骨软骨炎、骨软骨病、扁平髋。近年来,成人股骨头无菌坏死日趋常见,发病率明显升高。

  一般资料

  1、病因:不清。多有过量应用激素史,最近有报道有激素类药物治疗史者达60%以上;11.1%有酗酒史,15.2%曾有外伤,其他为不明原因者。

  2、病理:根据病变的发展过程,本病可分为坏死期、修复期及重建期。

  早期,股骨头供血障碍,骨组织的各种细胞坏死,随后进入修复期,由于附近正常骨质的充血,肉芽组织增生,微血管和纤维结缔组织伸入坏死区域,并带入破骨细胞和成骨细胞逐渐将坏死骨质吸收,产生新骨,新生的骨样组织经过钙化、骨化而使骨质重新修复。此期是治疗的关键,处理恰当,能避免发生髋关节的畸形。

  在此过程中,若患髋负重超出已坏死或正在恢复的股骨头的承受能力,可出现股骨头骨皮质塌陷,或因致伤力持续存在所致坏死与修复反复进行,出现畸形愈合,最终形成扁平髋,患髋不可逆性失去功能。

  临床表现及诊断

  约80%的患者为男性,发病高峰40~50岁。早期诊断可为防止坏死股骨头塌陷提供机会。除详细采集病史和完整的体格检查外,优质的髋关节正侧位X线片具有重要的作用,可以对2~4期的病变作出准确诊断。

  髋部疼痛通常为首发和主要症状,开始常为隐袭性钝痛,常位于腹股沟区并可向下放射至大腿、臀部、膝部,易与中医“腰腿痛”相混而误诊。

  0~1期的患者,其临床特征为腹股沟突发疼痛,可为进行性并放射到股部,晚间更痛,是缺血的典型痛。晚期出现夜间痛及间歇性跛行。约1/3患者疼痛发作为间断性。开始常为单侧,约60%的病人在2年内对侧髋关节常受累。大多数病人疼痛比X线片表现异常早出现2~6月。

  髋关节运动常受限,可为所有方向受限或一个方向受限,尤其是内旋或外展。晚期关节活动受限主要为外展受限-内收肌群挛缩,并逐渐加重,可出现肢体缩短、肌肉萎缩和屈曲内收畸形。运动受限有极大的重要性,应引起重视。

  影像表现

  1、X线检查:仍是诊断、确定病期、指导治疗和评价疗效的可靠手段。

  Ⅰ期:为病变早期,临床症状轻微,平片常无表现,或见骨质疏松和骨小梁模糊,主要位于股骨头前上方承重部位。

  Ⅱ期:股骨头有骨质疏松和囊性变,上方承重部位有斑片状或条带状密度增高影,主要发生于主压力小梁区。

  Ⅲ期:股骨头骨皮质的连续性出现断裂,有透光区的“新月征”和股骨头骨皮质的连续性出现断裂,表面不平,皮质下骨质可见死骨、裂隙、硬化或囊变之透光区。

  Ⅳ期:股骨头明显变扁或呈蕈状变形,内含弥漫或局限性硬化或囊变区,表现骨关节炎变化。股骨颈增粗,亦可发生髋关节半脱位。

  2、CT表现:敏感性较前者高,可较早地发现病变,有助于早期选择治疗方案。

  Ⅰ期:股骨头星芒状变形,骨小梁增粗,紊乱,分支融合成簇,主要有三种走行:沿正常股骨头星芒状结构,自股骨头中心向周围延伸。与正常股骨头星芒状结构交叉走行;伴行于股骨头边缘皮质下或表现皮质下增厚。

  Ⅱ期:股骨头出现小范围坏死,局限囊变及疏松区,继之 股骨头坏死以持重区明显,中央多呈楔形或周围新月状骨密度增高坏死,囊变边缘硬化,但股骨头完整,无骨折。

  Ⅲ期:股骨头有软骨下骨折变形呈新月征和双边征,内有囊样透亮区,且有股骨头变形,碎裂,塌陷征,关节面不规则,股骨头可有轻中度变形,可有碎骨片落入关节腔。

  Ⅳ期:股骨头进一步坏死,明显变形,碎裂,关节间隙狭窄,伴关节呈典型的骨关节炎改变。

  3、MR表现:为诊断股骨头缺血坏死最敏感的手段,其显示的股骨头缺血坏死异常信号带常较X线平片范围大,形状可为线状、带状、楔形或新月形,多位于股骨头前上方,范围大小不一,在MR冠状像上显示最佳。MR 信号改变明显早于X线平片及核素摄影。

  治疗

  股骨头缺血坏死曾被称为“慢性骨癌”,其难治性可见一斑。长期以来,该病始终没有找到一套疗效肯定的治疗方法。目前,传统的治疗以骨科减压术及近年开展的全髋关节置换术为主。前者用于本病的早期,独立使用疗效欠肯定,多数病人不可避免的发展为晚期,最终置换全髋关节。而人工关节的使用寿命受到所用器材材质的影响,目前其寿命仅为10~15年,对于一位70岁以上的老人尚可采用,而对于本病高发的40~50岁的中年病人却不得不考虑15年以后的治疗。介入治疗为近年新开展的治疗方法,主要治疗目的为恢复闭塞的股骨头血供,可大大延缓本病发展为Ⅳ期的时间,部分病人甚至可达到功能完全恢复基本达到常人的水平。

  1、非手术治疗:以使受累髋关节不负重为基础。

  2、骨科治疗:主要根据病理分期进行选择;

  Ⅰ期:为防止股骨头部分塌陷应作治疗。首选髓芯减压术或楔形切开术

  Ⅱ期:仍可选择髓芯减压术,但失败率增高。

  Ⅲ期:除截骨术外,可选择的手术是髋关节成形术。

  Ⅳ期:全髋关节置换术和关节融合术是唯一有价值的选择。

  3、介入治疗

  原理:

  股骨头无菌坏死为股骨头血供障碍,从血管的角度看亦属血管栓塞性疾病,故此,治疗上应遵循扩血管、溶栓、血小板解聚的治疗原则。具体药物为:罂粟碱、尿激酶、低分子右旋糖苷或丹参注射液。

  方法:

  于对侧大腿根部的股动脉表面局麻,皮肤表面切开2~3mm的小口,以细穿刺针直接穿刺股动脉,引入介入用导管,进入患侧髂外动脉造影,明确患侧股骨头血供情况,分别进入旋股内侧动脉、旋股外侧动脉,以上述药物适当稀释后缓慢灌注。通过治疗前后股骨头供血血管造影对比观察,治疗前股骨头供血血管痉挛,静脉滞留现象均得到解除,治疗前稀疏的股骨头供血微血管治疗后明显增多、丰富。

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